上海市普陀区社会保险管理中心：
本人____________，因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续，特委托____________（身份证号：________________________________________________________________________），前往贵处办理生育保险待遇申领手续，并将生育保险待遇转入本人银行卡内：
卡号：
开户行：
委托人（签名）：
身份证号码：____________
日期：________年________月________日
受托人（签名）：
身份证号码：____________
日期：20________年________月________日